千葉県野田市:小張総合病院・小張総合クリニック
 
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診療予約の手続き


1. ファクシミリ診療申込書に必要事項を記入の上、診療情報提供書も併せて地域医療連携室へFAXをお願い致します。
※ご希望の予約日時を記入して頂いても結構です。ただし、必ずしもご希望日時の予約が取れないこともございますので、予めご了承ください。

2. 地域医療連携室より、ご紹介元医療機関様へ確認の電話を致します。

3. 予約日時を決定するため、患者様へご連絡を致します。
(ご連絡が取れます電話番号をファクシミリ診療申込書へご記入ください。)

4. 患者様へ、「ファクシミリ診療申込書・診療情報提供書・X線フィルム等」をお渡しください。

5. 予約日当日は、「ファクシミリ診療申込書・診療情報提供書・X線フィルム・保険証・診察券(当院受診歴がありましたら)」を病院1F受付窓口へお持ちください。
なお、クリニックでの受診の場合は、クリニック1F総合案内又は受付窓口へご提示ください。係員が診療科へのご案内を致します。

6. 患者様が当院へ来院されましたら、地域医療連携室より紹介患者様の来院(外来受診)のお知らせをFAXにてご報告致します。

7. 受診された診療科の担当医より「診療情報提供書」又は報告書(ご返事)を患者様へお渡しするか、もしくはご紹介元医療機関へ報告(郵送)致します。

※救急の場合には、従来通りの受入を行っております。
ファクシミリ診療申込書

紹介・診療情報提供書

案内図(患者様へお渡しください)

小張総合病院 地域医療連携室

TEL:04-7124-6666(代表)
FAX:04-7124-6888 (地域医療連携室直通)



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医療法人社団 圭春会 小張総合病院・小張総合クリニック / 〒278-8501 千葉県野田市横内29-1 電話:04-7124-6666 (代表)