１．患者様が地域のかかりつけ医を受診します。
２．かかりつけ医から当院へ患者紹介として、「ファクシミリ診療申込書」、
　　「診療情報提供書」が地域医療連携室へＦＡＸされます。.
３．地域医療連携室より、ご紹介元医療機関様へ確認の電話をいたします。
　　また、保険情報をもとに、患者登録及びカルテ等を事前に作成し準備します。
４．予約日時を決定するため、患者様へご連絡をいたします。
５．患者様は、かかりつけ医から「ファクシミリ診療申込書・診療情報提供書・
　　Ｘ線フィルム（ある場合）」を受け取り帰宅します。
６．予約日当日に患者様は、「ファクシミリ診療申込書・診療情報提供書・
　　Ｘ線フィルム（ある場合）・保険証・診察券（当院受診歴がありましたら）」を
　　１F地域医療連携室へ直接お持ちください。
　　なお、クリニックでの受診の場合は、１F総合案内又は受付窓口へ
　　提示してください｡職員が診療科へのご案内をいたします。
７．地域医療連携室より紹介患者様の来院（外来受診）のお知らせを郵送します。
８．受診した診療科の担当医は「診療情報提供書」又は報告書（ご返事）を作成し、
　　地域医療連携室よりご紹介元医療機関へ報告（郵送）します。

　かかりつけ医等の紹介状（診療情報提供書）、診療予約票、健康保険証等
（必要に応じ、X線フィルム等）を来院時にご持参下さい。

こちらもご覧ください。

小張総合病院・小張総合クリニックを紹介受診される方へ

１．ファクシミリ診療申込書をご記入いただき、地域医療連携室へＦＡＸをご送付ください。
　　（ＦＡＸ番号：０４−７１２４−６８８８）
２．診療予約のご連絡を当院の地域医療連携室からいたします。
３．患者さまは紹介・診療情報提供書を診療当日に持参いただきます。
　　 （紹介・診療情報提供書は事前にＦＡＸしていただくことも可能です。）

詳しくはこちらをご覧ください。

様式のダウンロードはこちらからお願いいたします。（ＰＤＦ形式）
ファクシミリ診療申込書
紹介・診療情報提供書
案内図（患者さまへお渡しください）

放射線検査についてはこちらをご覧ください。
放射線検査の場合、紹介・診療情報提供書に加え、以下の様式についても
ご記入をお願いいたします。（ＰＤＦ形式）
放射線検査依頼書（患者さまへお渡しください）

上部・下部内視鏡検査についてはこちらをご覧ください。
内視鏡検査依頼の場合、上記様式に加え、以下の様式についても
ご記入をお願いいたします。 （ＰＤＦ形式）
内視鏡依頼伝票
内視鏡検査予約票（食道・胃・十二指腸）（患者さまへお渡しください）